Пост об этических дилеммах, или Все события вымышлены
Работая врачом невозможно не сталкиваться регулярно с этическими дилеммами. В первые годы работы они совсем уж примитивны и наивны, потому что молодой врач ещё слишком не уверен в себе, слишком хочет нравиться своему пациенту и угодить старшему коллеге, точнее ВСЕМ своим пациентам и коллегам.
Примером примитивной этической дилеммы может служить возможность скрыть свою ошибку: например в лотке было несколько набранных шприцев с лекарствами и одному пациенту введен шприц, предназначенный другому пациенту. Если не объявить это, то никто и не узнает, доверие пациента к врачу не будет подорвано - но что делать с отсутствием эффекта или побочными эффектами, врать дальше, накручивая ложь как снежный ком? Если объявить об ошибке, то почти наверняка подорвешь доверие напрочь, и будь ты потом хоть тысячу раз собран и внимателен - эффективность терапии, комплаенс и конечный результат будут заметно ниже ожидаемых, из-за подозрительности пациента и эффекта ноцебо.
Примером наивной дилеммы - может служить просьба "хорошего" пациента и/или коллеги выписать фиктивный лист нетрудоспособности. Потому что "оченьнадо", бабушка умерла или горящие путевки в Турцию пропадают, ну что тебе, трудно что ли? Если этот пост читают молодые начинающие врачи - умоляю, НЕ ВЕДИТЕСЬ на такое, никогда не скрывайте свои ошибки - объявляйте их сразу как заметили (дальше будет только хуже, чем позднее всплывет тем тяжелее последствия), и уж тем более не выписывайте липовые больничные. Отказывать "хорошим людям" неприятно, но это меньшее из зол. Согласитесь раз - дальше отказываться будет гораздо труднее; соврете раз - дальше придется врать чтобы прикрыть прежнее вранье, ложь начнет накручиваться и давить на вас, а за подделку финансового документа - проще всего попасть под прокурора, уголовное преследование и лишение права заниматься врачебной деятельностью. Вообще, умение категорично говорить "нет" - базовая опция для врача, без нее просто не выжить.
...Но потому эти дилеммы и примитивны, что их легко распознать и нетрудно разрешить малой кровью. Чем дольше работаешь, чем за более сложные случаи берешься - тем сложнее и многоходовее становятся дилеммы, тем выше в них ставки.
И вот уже к тебе на платный прием приходит семья с новорожденным, которые явно еле сводят концы с концами, и с большим трудом копят на Пентаксим - говорить ли им про РотаТек? Что лучше для родителей - сидеть полгода впроголодь но ввести младенцу три дорогостоящих РотаТека, или страдать от синдрома плохого родителя, потому что не можешь дать своему ребенку все самое лучшее? Как правильнее для врача, информировать всех одинаково с покерфейсом и "пустьсамикакхотят" или подстраиваться под изначальные предпочтения семьи, не пытаясь их изменить (а потом в случае осложнений, возникших из-за отсутствия прививки, получать от них упрёки "что ж вы нас не убедили"?) А если добавить сюда еще и конфликт интересов (финансовую выгоду клиники и врача от введения РотаТека, Пентаксима и др) - неслабый такой клубок получается.
Или мое любимое: приходит семья, у ребенка скарлатина, Стрептатест положительный. Что делать вроде понятно: я должен поставить диагноз, назначить антибиотик на 10 дней, карантин на группу детсада на 7 дней, и далее все по санпину. А помимо прочего, в этом санпине сказано
https://vk.com/wall-141911698_709
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1626662407391591
что заболевшего надо на 21 день выводить из организованного детского коллектива - и вот в этом то и кроется подвох, потому что по всем международным нормам, ребенок со скарлатиной считается абсолютно незаразным спустя полтора дня от начала антибиотикотерапии, и запирать его в доме на 21 день - это явный архаизм и нелепица. Но нарушение санпина - это смертный грех для врача, за такое проверки кожу живьем сдерут. И когда вы осчастливите маму трехнедельным запретом на посещение сада/школы, она непременно задаст резонный вопрос: "А вы дадите мне больничный на эти три недели?" Технически по карантину вы можете дать ЛН по уходу только до 7 лет и только ДОшкольнику, но на практике это трудно осуществить даже при подходящем возрасте и условиях (через 15 дней на врачебной комиссии ведь надо обосновать продление ЛН) поэтому есть негласное правило отказывать таким семьям. Но даже если вы сдюжите и сможете выдать больничный на весь этот срок - больничный тоже не панацея, родителям могут угрожать увольнением с работы за "слишком частые больничные".
И вот тут появляется идея (неважно, у вас или у родителей) - а что если поставить в диагнозе не "Скарлатина", а "ОРВИ, аллергическая сыпь"? И тогда и волки сыты и овцы целы, всем хорошо. Родители адекватные, важность правильного лечения скарлатины понимают, нелепость санпиновского запрета тоже - они прилежно выполнят рекомендацию не прекращать амоксициллин до 10го дня включительно. Ребенок сможет вернуться в сад уже через пару дней, и продолжать принимать антибиотик до и после посещения сада, прям как в странах с развитой медициной - здорово же? "В чем тут вообще дилемма?", - спросите вы. В том что карантин в группе/классе не будет объявлен и другие дети (со стертыми формами, например) рискуют заболев не получить правильный диагноз, не получить 10дневный курс антибиотика и пострадать от последствий БГСА инфекции (а это ревматическая лихорадка и/или приобретенный порок сердца, на минуточку). В том что вы намеренно портите и без того отвратительного качества российскую инфекционную медстатистику. В том что родители часто не умеют удержать язык за зубами - проболтаются, обман вскроется; или вскроется в результате эпидрасследования - и вы пострадаете за подделку медицинских документов. Наконец, в том что вы идете против своей совести - ставя неправильный диагноз, хотя уверены в правильном.
И таких "средней степени сложности" дилемм я навскидку накидаю с десяток: отправить семью за превенаром (а возможно и за пентаксимом, если повезет) из частного центра в поликлинику (чтобы родители смогли сэкономить) зная что с большой вероятностью там найдут повод отказать/разделить/затянуть вакцинацию, например из-за "слишкоммногопрививокводиндень", или ввести все нужные вакцины самому (чтобы ребенок был привит правильно, своевременно, и в полном объеме) но это будет выглядеть как желание продать побольше вакцин? Подать служебную записку в службу опеки на семью, которая уже второй (или пятый?) раз допускает в отношении ребенка бытовой травматизм (сперва упал с пеленальника, потом отравился папиным Ксиленом, а теперь вот кипятком сильно ошпарили) или ограничиться строгой беседой? А может и вовсе рукой махнуть (добавьте к этому примеру агрессивного неадеквата-отца, который уже угрожал вам расправой пару приемов назад, и выбор тактики заиграет новыми красками)? Можно ли использовать запугивание, и рассказывать что бывает с непривитыми детьми в случае заражения - чтобы переубедить антипрививочников, или нужно лишь терпеливо сеять разумное-доброе-вечное, надеясь что со временем они откажутся от своих нелепых убеждений, а до тех пор коклюш, корь и столбняк будут обходить ребенка стороной?
А есть и крайне сложные дилеммы, которые способны поставить в тупик самых опытных профессионалов, типа:
- давать ли ложную надежду при крайне плохом прогнозе болезни?
- сообщать ли об экспериментальном но супердорогостоящем зарубежном методе лечения?
- как поступить при подозрении (без четких доказательств) на sexual abuse или синдром Мюнхаузена в условиях, как бы это помягче сформулировать, несовершенного российского законодательства в сфере ювенальной юстиции, и слабой юридической защиты врача от пациента?
- как поступить если при обследовании (или даже сборе анамнеза) женщины, врачу становится очевиден факт измены ее мужа и риск заражения женщины ИППП?
- как быть если родители в ссоре, один родитель случайно навредил ребенку, лечит ребенка у вас, и хочет скрыть факт бытовой травмы от второго родителя (у них ведь равные права на информацию о его здоровье, но совсем не равное участие в жизни ребенка)?
- что делать если твой близкий друг и коллега - грубо ошибся с пациентом, ты это заметил, ему это сообщил а он не хочет этого признавать и продолжает вредить пациенту, настаивая на выбранной тактике?
- что делать если у женщины регулярные следы побоев (синяки на лице под челкой, следы от грубых мужских рук на ее запястьях, привычка "шарахаться" когда кто-то рядом просто поднял руку), все указывает на мужа, но она отказывается признавать проблему, заявлять в полицию и что-либо предпринимать (ребенка ведь он пока не трогает, да и финансово от него зависят они оба)?
...И все эти случаи встречались у простого амбулаторного педиатра, с какими дилеммами сталкиваются врачи ОРИТ и хосписов - мне даже думать страшно!
Если вы читаете это и у вас есть быстрые и категоричные ответы на все эти проблемы - вы явно пересмотрели медицинских сериалов, и не знаете какие последствия для семьи, врача и окружающих могут принести неверные решения, и какие последствия принесут решения верные. Чем больше работаешь, больше вникаешь во все это - тем больше факторов принимаешь во внимание, тем менее категорично рассуждаешь.
Раньше я очень любил поговорку "не знаешь как поступить - поступай по инструкции", но что делать когда инструкция кардинально противоречит современному научному знанию и здравому смыслу (как санпин при скарлатине)? Что делать когда совесть велит поступить иначе чем разум?
Старшие коллеги, читая это, могут справедливо заметить, что я еще сопляк рассуждать о высоких материях. Возможно. Но я отвечу цитатой "Как на тропу войны — так не мал! А как на фильму..." (х/ф Человек с бульвара Капуцинов), может я и сопляк рассуждать, но принимать решения-то от меня требуется уже сейчас.
Вы, дорогой читатель, кем бы вы ни работали: если вам не приходится каждый день принимать сложные решения, болевые дилеммы, одинаково неудобные для всех компромиссы, держать удары со всех сторон (клиентов, начальства, проверок и коллег) и всегда быть готовым дать ответ за каждый сделанный ранее выбор - не смейте судить врача! Еще раз напомню мой любимый текст о сложных врачебных решениях: https://ru.tsn.ua/blogi/themes/health_sport/zakony-bolezni-o-vrachebnyh-oshibkah-572107.html
PS Разумеется, все события вымышлены и все совпадения случайны. В суде буду все отрицать и настаивать что пост был написан под пытками 😉
